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Cotação de Seguro de Auto:
Todos os dados devem ser preenchidos:
Dados Pessoais:
Nome completo:
Endereço completo:
Bairro:
Cidade:
Cep:
Profissão:
Email:
Estado Civil:
CPF:
Nº de Registro da CNH:
Data da Nascimento:
telefone com DDD
Celular com DDD
Informar se é correntista de um dos bancos assinalados	Bradesco tradicional Bradesco Prime Itaú tradicional Itau Presonalité
Casa em condomínio Fechado (S/N):
Reside em casa ou Apto:
Reside com Pessoas de 18 a 25 anos (S/N);
Dados do Seguro e do Veículo
Renovação (S/N): *
Seguradora:
Vigência da Apólice:
Bônus/Classe que consta na Apólice:
Veículo:
Ano:
Modelo (Ex: 2.0, Mecânico ou autom.):
Placa:
Chassi:
Renavam:
0 KM (S/N):
Alcóol/Gasolina/Flex:
Kit Gás (S/N):
Informações sobre a utilização do veículo:
Ida e volta ao trabalho:
Ida e volta ao Colégio/Fac/curso:
lazer/dia-a-dia/exercício do trabalho:
visita a clientes (S/N):
veículo financiado:
Cep pernoite:
Dispositivo anti-furto:
Roubo nos últimos 24 meses (S/N):
Existem outros veículos no local:
KM até o trabalho:
KM média mês:
Garagem na residência:
Garagem no trabalho:
Garagem/colégio/fac/curso:
Demais condutores:
Nome completo:
CPF:
Estado Civil:
Data de nascimento:
Data